コロンビア国民健康保険制度

年金・医療・保険


各国のあらゆる制度の中で、特にわかりづらくできている制度ランキング3強です。私自身、大人になっても何の説明もなく、「健保がまた上がったよ、仕方ないね」と漠然と受け入れてきた人間です。

しかし、これら社会保障の制度を知ることによって、その国の抱える問題が見えたり、社会構造を知ることができたり、自分が損をしないように対策できたりすると思います。

今回は私が住んでいる「コロンビアの健康保険制度」についてわかりやすく説明していきます!

コロンビアの健康保険制度~プロローグ~


法律の話で、いきなり眠くさせて申し訳ないのですが、


1991年のコロンビア共和国新憲法第49条で、
「国民の健康と公衆衛生は国の所管にて、全てのコロンビア居住者は国民健康サービズを利用できる。国の国民健康制度は、効率性、普遍性、連帯性の原則に従い…(中略)…国民は自分と地域社会の健康のために包括的な支援を求めることができる」旨を明記し、コロンビアの新たな総合的社会保障制度の大枠ができました。

それを受けて、1993年法律第100号で、
Sistema de Seguridad Social en salud(=総合健康保険制度。以下SGSSS)」が示され、国民健康保険制度が生まれました。

SGSSSでは、旧社会保険庁のもとで実施されていたサラリーマン向け健保に加え、それ以前までほとんど保護されてこなかった貧困層をカバーするもので、「国民健康保険」と呼ぶにふさわしい制度となりました。

さらに詳しく説明すると、
「SGSSSのもとで、資金拠出・規制・監視を行なう政府および自治体、厚生社会保護省(Minsalud)、ADRES(コロンビア連帯保証基金)がある。健康保険の実務は、国民健康保険の加入機関であるEPS(保健管理会社)、さらにEPSと契約関係にあるIPS(医療サービス提供会社)が担当する。各経済社会状況のバックグラウンドを持った医療サービス利用者がおり、具体的な医療手順、サービス、医薬品など規定した枠組みとしてPBS-UPC(強制健康プランと単位支払制度)のルールの下で具体的な医療サービス提供とそのサービス対価としての健康保険料支払が行われます。」

ひとまずこんな感じで説明できます。

「・・・なんのこっちゃ」だと思いますが、全部読んでからここに戻ってきてください。スッと頭に入ってくるはずです。
では次項でもっと詳しくコロンビア健保制度を見ていきましょう!


コロンビア国民健康保険制度の概要~その1 ~(SGSSS・PBS・UPC)


SGSSS (国民健康保険制度)は基本の健保制度として存在していますが、実際にはPBS (強制健康プラン)によって医療サービス提供に関することが決められています。
日本では、「コレは保険適用だから3割負担で、アレは保険適用じゃないから全額負担だよね」という話があると思います。

コロンビアでは、PBSが「医科・歯科治療とその手続き、医薬品、予防医療、先進医療」について「PBSリスト」の形式で細かく規定しており、厚生社会保障省の諮問機関が一年に一回見直を行ない、保険適用対象のリストを更新していきます。(このリスト、めちゃくちゃ分厚いです)

日本と同じで、コロンビアで医療サービスを受ける場合にしばしば「PBS対象かそうでないか」がというお話になります。

PBS(強制健康プラン)とセットで、「UPC (保険料支払単価)」が決められています。
UPCは日本の健康保険料料率表のようなものですが、コロンビアの場合は、地理的条件・年齢・性別・所得・資産によって健康保険リスクの調整が行われます。こちらも省の諮問機関が毎年1回更新していきます。


保険料の計算方法は「総月収に対して、雇用者8.5%、被雇用者4%、自営業者12.5%」です。(日本のように標準報酬月額ではありません)
2020年現在、医療費の増加に伴って、毎年UPC単価が上がっています。

PBC (強制健康プラン)」と「UPC (保険料支払単価)」はセットで、「PBS-UPC」と呼ばれています。


コロンビア国民健康保険制度の概要~その2~
(SGSSS制度での加入者分類)


SGSSSは、「すべてのコロンビア居住者を国民健康保険に入れる!」という理念のもとで制度設計されました。

しかし、コロンビアは日本よりも貧富の差が深刻です。一律に保険料を徴収してサービスを提供していたら健保制度の外に漏れてしまう貧困層、社会的マイノリティー、国内避難民を加入させることができない。そのためコロンビア政府は健康保険制度を行き届かせるために、コロンビア居住者を経済・社会的条件別に3つのタイプに分類し、それぞれに応分の負担を求める健保制度を設けて医療サービスを提供しています。

Regimen Contributivo
正規雇用の労働者、年金生活者、安定的かつ継続的な収入のある個人事業主などが対象。雇用者―被雇用者間で費用を按分し「拠出金健保制度」に加入する義務があります。自営業者は雇用者+被雇用者の保険料率が適用されます。保険料自体はUPCにより決定されます。

Regimen Subsidiado
コロンビアの貧困層、仕事がなく拠出金健保制度の費用負担ができない人たち、ICBF(日本の児童相談所)保護の未成年者、国内避難民、PPNA(助成金健保制度にも加入できない貧困層)が対象。無料~月数百円程度の保険料負担で「助成金健保制度」に加入する義務があります
助成金健保制度に加入するにあたって、「SISBEN(受益者分類システム)」で地方自治体が貧困状況を点数化しSISBENレベルを認定します。SISBEN レベル0 ~ 3に該当する人は当該健保制度に加入できます。(※SISBENは複雑なシステムなので別記事で説明します。今回は、「はは~ん」程度でOKです)

Regimenes Especiales
軍人、国家警察、先住民、公立学校の教員、大学の教員とEcopetrol社員が対象。これらの人たちはSGSSS制度の対象外で、独自の健保システムを持っている。※先住民は国による特別保護プログラムにより、特別なEPSを持っています。(EPSと特別制度は後述)

拠出金制度に加入する人たちから徴収した保険料の一部を助成金制度に充当することで、全ての人に健康保険がいきわたるように配慮されています。エストラートもそうですが、コロンビアには上記のような社会主義的制度も併存しており、興味深い社会制度設計になっています。


コロンビア国民健康保険制度の概要~その3~(EPS・IPS)


国民健康保険の加入者と直接関係あるのが、
「EPS(保健管理会社)」と「IPS(医療サービス提供会社)」 です。


コロンビアでは、「国民健康保険に加入する」=「EPSと契約する」ということで、全ての健康保険に関する事務手続き窓口はEPSになります。さらに、EPSと業務請負契約を結んだIPSが加入者に診療・手術・精密検査などの医療サービスを提供します。

EPSには、大まかに「EPS-S」、「EPS-C」、「EPS-I」の3種類の形態があり、
各個人の“経済・社会的立場により”どちらに加入するかが決まります。

EPS-S主に貧困層向けのEPSで、地方自治体から「SISBENレベル0,1,2,3」に判定された貧困家庭、ICBFに保護されている子供、PPNA(最貧困層)が対象となる「公共EPS」です。公共EPSは助成金制度で運営されています。

EPS-C主にサラリーマン、公務員(軍・国家警察除く)、年金生活者などが加入するするEPSで、「民間EPS」です。民間EPSは拠出金制度で運営されています。

EPS-I:コロンビアの先住民族用の特別保護政策の一環で作られたEPSです。国の直接政策により運営されており、「国営EPS」の性質が強いです。

  • 大部分の都市ではEPS-Mという官民共同体事業もあります。
  • EPSの中には債務超過問題を抱えた団体・会社も存在しており、コロンビア健康保険、医療セクターでの大きな問題となっています。
  • 健保の資金源はとても複雑なので省略します。主に公金と保険料でやりくりされています。知りたい方はご連絡ください。超マニアックな内容になります。

EPSはコロンビア各地にあり、国営、公共、民間、第三セクターと様々な企業形態で運営されており、政府の規制内で市場原理が働いています。加入数を増やすために各社独自のサービスを提供しています。理由は、加入者が自由にEPSを選択&変更できるためです。公共性の高い日本の健保組合とは性質が違いますよね。

IPS(医療サービス提供会社)は、実際の医療活動を行なうクリニックや病院、検査会社のことです。EPSの下請けのような形で、公営・民間・第三セクター・地域共同体の形態で全国に約8,000社あります

各IPSには提供できる医療リソースによってレベル1~4まで分けられており、レベル4が一番複雑で多様なリソースを提供することができます。

・レベル1:特定の診療科目を持たない一般開業医のクリニック、病院のこと。

・レベル2:地域病院。内科・外科・麻酔科・産婦人科少なくとも4名の専門医を抱える病院。

・レベル3:高度専門病院。レベル2の地方病院で対応できない患者の受け入れを行なう。

・レベル4:軍大学病院、警察病院、大学病院、首都の大病院。ほぼすべての診療科を備え、複雑な病気を抱える患者の治療にあたる。施設の充実、専門医の数だけでなく、テロや災害に対応もできる病院が指定される。

コロンビアでも日本と同じように、下位IPSからの紹介で地域病院ないし大学病院へ行って検査したり、手術を受ける体制になっています。

一部のEPSは医療費高騰を避けるため、むやみに紹介状を書かないように、と下請けのIPSに圧力をかけ、IPSの医師が倫理上の理由で大量退職した事例もあります。(奥さんはこれでIPSを退職して独立しました)
市場原理の裏側にはこのような深刻な問題もあります。


コロンビア国民健康保険制度の概要~その4~
(ADRES、健保システム編)


コロンビア健保制度は、基本制度であるSGSSS、実務を担うEPS,IPSに加え、健保システムでも支えられています。

コロンビア健保制度の理念のひとつである「連帯」を実現するために、「ADRES (コロンビア連帯保証基金)」という国の組織があります。

ADRESは、2017年に旧:FOSYGAの事業を引き継いた国の機関で、
健康保険分野では、連帯基金事業健保の一元的情報管理事業を担っています。

連帯基金事業では、
1. PBS(強制健康プラン)のリストに該当しない治療や医薬品に対する支出に関して、拠出金健保制度を担うEPSへの資金協力
2. 助成金健保制度の運営主体である地方自治体へ資金援助

を行なっています。

健保の一元的情報管理事業では、
ADRES-BDUA」というシステムで、「全国民の加入経歴、病歴、EPS区分、IPS区分、利用状況」などを適正管理しています。
(※なお、ADRESは年金情報の管理も行っています。)

ADRESの資金源は、PILA(総合拠出決済システム)を通して政府に支払われた保険料がメインとなっています。

その他、健康保険に関するシステムは以下のものがあります。

SISPRO
社会保護総合情報システム。コロンビア居住者の健保、年金、失業保険、退職、労働災害保険、国の財形貯蓄制度に関するすべての情報が一元化されているデータベース。IDカードがあれば何時でも誰でも自分の情報を確認できます。

RUAF
SISPROのデータを参照できるアプリケーションです。SISPRO-RUAFとセットで呼ばれることもあります。https://ruaf.sispro.gov.co/TerminosCondiciones.aspx


ReTHUS :
医師、歯科医師、看護師、生物化学の専門家など「Talento Humano」と呼ばれる人たちが登録されるシステム。一般人でも、Talento HumanoのCC,CEと氏名を知っていれば誰でも検索できます。
↓↓コロンビア在住の方は、かかりつけ医が医療従事者なのかを確認できます。ここに出てこなかったら、ヤブです。医師番号とPrimer Nombre、Apellidoで検索できます。

https://web.sispro.gov.co/THS/Cliente/ConsultasPublicas/ConsultaPublicaDeTHxIdentificacion.aspx

いまだに謎なのが、

なぜ、Cedula番号・Cedula発行年月日・生年月日があれば誰でも他人の健保情報を閲覧できてしまうのか?
なぜ、コロンビアのTalento Humano達の医師や看護師登録番号がなぜがCedula と同じ番号なのか?

という点です。犯罪に悪用される恐れもある問題なので、厚生社会保護省及びコロンビア大統領府に問い合わせていますが、2020年4月現在、明確な回答はないです。


コロンビア国民健康保険の流れ


概要で説明してきた各プレイヤーの機能を表にしました。

前段でも書いた通り、コロンビアの健康保険制度に特徴的なのは、EPSやIPS間で市場原理が働いている点です。

「加入者が自由にEPSを選択できる」という点が一番大きく競争を生み出している要因です。政府、厚生社会保護省も国の健康保険を市場に見立て、一定の市場原理が働くことを容認しています。例えば、顧客満足度・誠実さ・効率性などをランキング化し、優れたEPS及びIPSに政府のお墨付きを与える形で、国民に公開しています。

他方、EPSとIPSの上下関係構造は医療現場での軋轢を生んでいたり、EPSの無茶な要求や、IPS勤務医師のモラルハザードなど、現行制度には多くの問題もあります。


PBS (強制健康プラン)のリスト外の治療について


今までの説明では、全てPBS(強制健康プラン)適用=保険適用の医療サービスを前提としてきました。医療の世界は日進月歩ですので、最先端の治療法や医薬品が出てきます。

ただ、PBSの保険適用リストは毎年1回の更新にとどまるため、しばしば現場では、
「No PBS (保険適用外)」のケースが発生します。
保険適用外治療をめぐっては日本でもしばしば問題になりますが、コロンビアでは保険適用外治療に関してどのような申請&承認プロセスで処理されているのか、見てみましょう。

1. IPS所属の医師が保険適用外の治療法及び医薬品を使用したいケースが発生したら、医師が厚生社会保護省の「Mipres」というシステム経由で必要な治療法、医薬品かなぜ必要なのか、それを使用するとどのような効果があるのか、どの程度使用するのかを詳細を省に電子申告します。同時に医師が患者へ「Mipres申請」のハードコピーを発行します。

2. 患者は医師が発行したMipres申請書ハードコピーをもって「EPS」で保険適用審査依頼の手続きに行きます。EPSは原則5営業日以内に審査を完了しなければなりませんが、通常は2週間以上はかかったりします。(待機時間は新治療法・新薬の複雑さにも依ります)

3. EPSが即座に承認を行なえば保険適用となりますが、EPSの保険適用審査が遅滞したり、保険適用を否認したら、患者はMipres申請書を発行した医師にEPSへの働きかけをお願いします。(医師も自分の責任で申請書を発行しているので、働きかけには協力的です)

5. 医師の働きかけにもEPSが否定的な場合は、EPS監視機関の一つである「SuperSalud」に依頼します。SuperSaludは厚生社会保護省所属の独立機関で、主に憲法で保障されている医療サービスを享受する権利や生存権・人権に関する観点から、EPSへ働きかけます。

6. たいていの場合はSuperSaludが働きかけると即座にEPSから承認が貰えるのですが、SuperSaludの指導にもNoの場合には「Accion de Tutela(保護のための行動)」で、EPSに対して生存権・人権保護裁判を起こします。コロンビア憲法第86条に規定された法的措置で、最後の手段です。

コロンビアでは、上記のようなプロセスで都度、新治療法・新薬の保険適用を行なっていきます。日本のように数年がかりで厚労省が認可するダラダラ感はないです。

※EPSも新薬などを承認することにより損害を被ることがありません。正式にPBSのリストに掲載されるまでの間、保険適用の費用はADRES(コロンビア連帯保証基金)がEPSに対して資金拠出を行ないます。


完全保険適用外の医療サービスについて


現在のコロンビア健康保険は国民皆保険に近いような制度になっていますが、
IPSでの保険適用診療待機時間長すぎ問題、EPSの汚職・腐敗問題、IPS所属一般診療医の質の問題、EPS・IPSと患者間で情報の非対称性問題があり、完全保険適用外診療の選択肢もあります。

完全保険適用外診療の医療サービスはSGSSSには含まれておらず、全て患者の自己負担にて賄われます。診療代は一般的なIPSの診療代35,000ペソに対して、完全健保適用外のクリニック診療代は50,000ペソと高額に設定されています。
保険適用外治療を受けるメリットは、

・待機時間が少なく予約が取りやすい。
・一般のIPS所属医師よりも専門医のレベルが高い。
・親身になってサービスを提供してくれる医師が多い。
・英語、ポルトガル語、フランス語などで対応可能な医師がいる。
・自分のかかりつけ医としてなんでも相談できる

ことがあげられます。

コロンビアでは、完全保険適用外診療も一定の人気があります。
東洋医学やヒーリング治療などは基本的に保険適用外で受けることができます。


SGSSS対象外特別制度について
軍、国家警察、公立学校教員、Ecopetrol社員


SGSSS対象外の軍では、「Sanidad Fuerzamilitar」を、国家警察では「Sanidad policía Nacional」健保システムを提供しています。
1993年法律第100号279条の規定に従い、陸海空軍健保システムは例外であり、1997年法律第352号及び2000年法令1795により軍の衛生評議会と国家警察の間で協定が結ばれ、軍と国家警察の健保システムはほとんど同じ内容となっています。
※軍、警察の健保システム管轄は厚生社会保障省でなく、国防省になります。

公立学校教員、大学教員で構成される健保・年金システムは、「FOMAG」という資金管理機構が行っています。1989年法律91号で国家特別予算として組まれた経緯から、そのままSGSSSの外に置かれています。
※FOMAGの所管は財務省になります。


Ecopetrol(コロンビア石油公社)は1951年に国策で誕生してから、1991年新憲法によりすべての油田が国有化された時から国有企業として、コロンビアでは屈指の大企業です。Ecopetrolは「Plan de Salud」という健保システムを持っていてSGSSSの健保システムに酷似しています。※所管は監督省庁の鉱業エネルギー省になります。


以上、コロンビアの保険制度について詳しく見てきました!
ここで、第一章の「」文に戻って、意味が分かった人はコロンビアの健康保険制度について基本的な事項は全部つかんだといってもよいでしょう。


私自身がコロンビアに来てから健保制度について調べてみた時に、全然理解できなかった悔しさから、仕事や留学などでコロンビアにいらっしゃる方の助けになればいいな、と思ってこの記事を書きました。

コロンビア以外の国に海外在住の方は、お住まいの国と比較してみるのも面白いかな、と思いますので、それぞれこの記事を上手に活用していただければうれしいです!


【参考資料一覧】
コロンビア共和国厚生社会保護省:https://www.minsalud.gov.co/Paginas/default.aspx
コロンビア共和国国防省:https://www.mindefensa.gov.co/irj/portal/Mindefensa
コロンビア共和国大統領府:https://id.presidencia.gov.co/deinteres/index.html
コロンビア共和国財務省:https://www.minhacienda.gov.co/webcenter/portal/Minhacienda
コロンビア共和国鉱業エネルギー省:
https://www.minenergia.gov.co/
Consultas FOSYGA:
https://consultasfosyga.com.co/
ボゴタ市政府:
http://sdp.gov.co/gestion-estudios-estrategicos/sisben/consultas
NeuroEconomix:
http://www.neuroeconomix.com/actualizacion-del-plan-de-beneficios-en-salud-para-el-2020-que-cambio/
日本貿易振興機構:
https://www.jetro.go.jp/world/cs_america/co/
日本国政府厚生労働省:https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/index.html
全国健康保険協会:
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/


注1)PBSはコロンビアでもあまり浸透している名前ではないので、日本名はあえて旧:POSの日本語訳である、「強制健康プラン」としました。

注2)ADRESはコロンビアでもあまり浸透している名前ではないので、日本名はあえて旧:FOSYGAの日本語訳である、「コロンビア連帯保証基金」としました。

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kei
  • kei
  • 群馬県高崎市出身。第二の故郷は名古屋市。
    貿易会社の南米支社長。公認会計士(日米+コロンビア)。
    都内の大学卒業後、プラントエンジニアリング会社へ入社。そこでコロンビアプロジェクトの一員としてボゴタに駐在することに。コロンビアに惹かれる。コロンビア駐在中にMBA取得。駐在修了後、名古屋の外資系企業の財務Mgrとして勤務するが、大学時代の友人に誘われ、貿易会社の南米担当としてコロンビア移住を決断。現在はボゴタでコロンビア人の奥さんと生活中。趣味はコロンビア料理、読書、ダンス

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